domingo, 5 de maio de 2013

Estudo acerca do diagnóstico da doença

Foi realizado um estudo acerca do diagnóstico da doença de refluxo gastroesofágico que tinha como objetivo descobrir a significância/ importância e eficácia de cada método de diagnóstico na identificação da doença.

Para tal estudo foram selecionados 132 doentes que teriam sido, anteriormente, submetidos a uma cirurgia video laparoscópica. Os critérios/informações obtidas acerca dos doentes em questão terão sido o sexo, a idade, tempo e evolução da doença desde o aparecimento dos primeiros sintomas até á operação e , por fim, o resultado de exames anteriores a que os pacientes tenham sido submetidos.
De entre os 132 pacientes verificou-se quantos teriam sido submetidos a cada um dos métodos de diagnóstico e os resultados desses mesmos exames terão sido estudados de forma a serem tiradas conclusões relevantes para este mesmo estudo.
Depois de intensivamente estudados os pacientes, bem como os métodos de diagnóstico, segundo critérios rigorosos, concluiu-se que o exame com maior sensibilidade para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico  terá sido a endoscopia digestiva alta, o que demonstrou maior deteção de casos de doentes com a doença terá sido a cintilografia respetivamente e , por fim, o método com maior eficácia para o diagnóstico terá sido o REED(radiografia de esófago, estômago e duodeno).

Tratamento do Refluxo gastroesofágico

O tratamento do refluxo gastroesofágico possui três objetivos principais, nomeadamente: 

  • o alívio dos sintomas
  • a cicatrização das lesões
  • e a prevenção de recidivas e complicações
Para que tal seja possível é essencial conhecer os mecanismos do estômago que se relacionam directa ou indirectamente com esta doença. 

Mecanismos e Células constituintes do Estômago

No estômago ocorre secreção gástrica que é considerada a primeira fase significativa da digestão, na qual se verifica a exposição dos alimentos a um pH muito baixo e o contacto destes com a pepsina, ocorrendo a dissociação das fibras de colagénio e a desnaturação das proteínas (proteólise). Isto levo à desfragmentação dos alimentos em partículas menores. O suco gástrico - um produto da secreção gástrica - contribui para a esterilização dos alimentos e apresenta um papel de extrema importância para a absorção de vitamina B12 e de ferro. Para tal é notável o contributo das células que constituem as depressões gástricas presentes no estômago. 





Adaptação da ilustração do livro Saunders, editor. Medical Physiology. 2nd Edition ed2009


Posto isto, é de extrema importância referir a existência de três tipos de medidas no tratamento do refluxo gastroesofágico que têm por fundamento os mecanismos anteriormente descritos , sendo estas:

  •  as medidas comportamentais
  • as medidas farmacológicas 
  • e as medidas cirúrgicas.
As medidas comportamentais passam por mudanças de hábitos e aquisição de comportamentos , por parte dos doentes , que sejam benéficos para a sua saúde e que ajudem no alívio dos sintomas desta mesma doença. Entre estas medidas devem ser destacadas as seguintes: elevar a cabeceira da cama; moderar a ingestão de citrinos, bebidas alcoólicas, café, chocolate, tomate e alimentos gordurosos; e , por fim, o cuidado com medicamentos de risco como por exemplo colinérgicos, teofilina,bloqueadores de canal de cálcio e alendronato. É de considerar ainda as medidas farmacológicas, que passam pela utilização de antiácidos ou alcalinos, inibidores da bomba de protões, bloqueadores de receptores de H2 de histamina e procinéticos.

Antiácidos ou alcalinos 


http://www.cliquefarma.com.br/blog/wp-content/uploads/2012/10/antiacido-300x198.jpg


O estômago encarrega-se da produção de suco gástrico que é constituído, essencialmente, por muco (produzido pelas células mucosas do colo), por enzimas e ácido gástrico (HCl). Tendo em conta que esta secreção atinge valores de pH muito reduzidos, as células que recobrem as paredes estomacais poderiam sofrer corrosão devido à acidez extrema. No entanto, a cobrir toda a área interna do estômago, está uma barreira de protecção de carácter mucoso que impede a danificação celular. Por outro lado, o esófago, que numa situação de refluxo também poderá entrar em contacto com o ácido produzido pelo estômago, não possui a mesma barreira que este último o que pode resultar em sequelas graves para esta estrutura anatómica. 
É com o objectivo de reduzir este problema que actuam os antiácidos. Visto serem constituídos, na sua grande maioria, por bases (bicarbonato de sódio, principalmente) vão reagir com o ácido clorídrico segundo a seguinte fórmula química geral: 

HA + BOH → H2O + BA
ÁCIDO  BASE   ÁGUA   SAL

Assim, para o caso do bicarbonato de sódio, ter-se-á:

HCl(aq) + NaHCO3 (aq)→ H2O (l) +NaCl (aq)+ CO2

Estas fórmulas traduzem uma reacção de neutralização em que há consumo do ácido e da base com formação de novos produtos, tendo como resultado um aumento de pH ao nível do estômago. A acção dos antiácidos não implica que o pH estomacal fique básico mas menos ácido. Este facto reduz a quantidade de ácido a contactar com o esófago, ocorrendo menos corrosão das suas paredes e um consequente alívio da dor associada a úlceras e à sensação de ardor. 

Inibidores das Bombas de Protões (IPB) 

As membranas da célula parietal expressam H+/K+ ATPase, um transportador activo primário responsável pela secreção de HCl. Quando as células que constituem estas membranas são estimuladas a secretar HCl (durante a alimentação) sofrem alterações notáveis no seu aspecto como pode ser comprovado pela figura seguinte: 



No estado não estimulado caracterizam-se por possuir uma rede tubulovesicular que contém H+/K+ATPase. Com a activação as membranas tubulovesiculares fundem-se com a membrana plasmática dando origem à membrana canicular. Em consequência deste fenómeno ocorre um aumento significativo da área desta membrana devido à inserção de um maior número de bombas H+/K+ATPase nas mesmas. É assim que a secreção de HCl é promovida. 

  1. Depois da modificação das membranas das células parietais e do consequente aumento do número de bombas de protões, a H+/K+ ATPase bombeia iões H+ da célula para o lúmen, através da membrana, em troca de iões K+. Trata-se de um mecanismo de transporte activo impulsionado por ATP, no qual os iões H+ são bombeados contra um gradiente de concentração muito mais elevado (1:1 milhão) 
  2. A reentrada dos iões H+ na mucosa é impedida por junções íntimas existentes entre as células
  3. Os iões K+ que entram na célula sofrem reciclagem para o lúmen ou penetram no líquido intersticial através de canais de K+
  4. Dá-se, assim, a manutenção de electroneutralidade já que se verifica secreção passiva de iões Cl- da membrana apical para o lúmen através de canais de Cl-.
  5. Forma-se HCl
Para diminuir a formação de HCl, os IPB terão que actuar ao nível da H+/K+ ATPase de modo a inibi-la. Um inibidor de bombas de protões comummente usado é o omeprazol. 

O omeprazol pertence à classe dos benzimidazóis - compostos orgânicos aromáticos heterocíclicos - e não possui acção inibitória em pH neutro. Este facto leva a que este fármaco actue apenas quando alcança a acidez do estômago através da sua protonação e transformação em sulfenamida ou ácido sulfénico nos canículos da célula parietal.





A sulfenamida liga-se de forma irreversível ao grupo sulfidrilo dos resíduos da cisteína na superfície externa da H+/K+ ATPase,  inibindo a actividade da mesma e bloqueando a hipersecreção de ácido gástrico. 




Bloqueadores dos Receptores H2 da Histamina 

Tal como todos os tratamentos farmacológicos considerados até então, também os antagonistas dos receptores H2 da Histamina necessitam de uma contextualização ao nível dos mecanismos moleculares da secreção de HCl para que seja possível a compreensão do seu modo de actuação. Sendo assim, é importante conhecer os três principais estimulantes da secreção de iões H+ e da açteração da forma das células parietais (aspecto anteriormente referido como essencial para que ocorra a activação da H+/K+ ATPase):


  • a histamina,
  • a acetilcolina
  • e a gastrina
A histamina liga-se a receptores H2 que se encontram dispostos ao longo das células parietais gástricas, resultando daqui uma estimulação da adenilciclase (AC) e um aumento de produção de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) intracelular. Este aumento no citoplasma, a partir de ATP, activa a proteína cinase A que induz, por sua vez, a fosforilação de aminoácidos e a activação de várias proteínas como a proteína de ligação de resposta ao cAMP, resposta que permite a ligação do cAMP à H+/K+/ATPase e, consequentemente, a sua activação e a posterior secreção de iões H+. 
A acetilcolina liga-se aos receptores muscarínicos tipo M3 nas células parietais que, por acção do cálcio, estimulam a H+/K+ ATPase, levando à secreção de iões H+. De modo semelhante, a gastrina liga-se a receptores CCK2 presentes nas células parietais, levando à estimulação da H+/K+ ATPase (também por intermédio do cálcio) e à secreção de iões H+. Por outro lado, tanto a acetilcolina como a gastrina exercem uma acção sobre as células enterocromafinas - células responsáveis pela produção de histamina - e estimulam, desta forma, a produção de histamina. 





Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina ligam-se de modo reversível aos receptores H2 presentes na célula paritetal de maneira a impedir que a histamina se ligue aos mesmos. Deste modo, não ocorre estimulação da H+/K+ ATPase e, como resultado, não ocorre a secreção de ácido gástrico.

Procinéticos

Os procinéticos facilitam a libertação de acetilcolina nas sinapses dos plexos mioentéricos. Estes plexos são caracterizados como uma vasta cadeia de neurónios interconectados que coordenam principalmente as contracções ao nível do tracto gastrointestinal. Para além disso, a acetilcolina é um neurotransmissor, sintetizado nos neurónios colinérgicos, que se apresenta como o principal neurotransmissor excitatório no tracto gastrointestinal. Assim sendo, a acção dos procinéticos sob a produção de maior quantidade de acetilcolina irá resultar numa melhoria da mobilidade de todo o tracto, numa maior facilidade de coordenação andro-duodenal e na aceleração do esvaziamento gástrico. O refluxo gastroesofágico, mais concretamente um dos seus sintomas principais - as regurgitações - são inibidas.



Por último, encontram-se as medidas cirúrgicas. Estas medidas são apenas aplicadas quando os pacientes não respondem satisfatoriamente ao tratamento ou quando não é possível a continuação do tratamento farmacológico.
De entre as técnicas cirúrgicas, a mais utilizada é fundoplicatura de Nissen, em que se dá a restauração da barreira mecânica através de uma pressão exercida sobre o esófago. Este método permite a recriação de um bom ângulo na transição esofagogástrica o que alivia os sintomas típicos entre 90% e 95% dos doentes.

Diagnóstico do Refluxo Gastroesofágico

O diagnóstico do refluxo gastroesofágico passa por vários métodos ou exames de diagnóstico. Para efetuar procedimentos de diagnóstico é, primeiramente, necessário o conhecimento integral da história clínica do paciente em questão.
Mas, o que realmente é relevante , são os diversos métodos utiliados para o diagnóstico desta doença. Tais métodos podem ser divididos em duas classes : os invasivos e os não invasivos. Entre os invasivos é possível encontrar a monitorização do pH do esófago ou pHmetria, a endoscopia alta digestiva e biópsia ao esófago, o Teste de Bernstein modificado e o diagnóstico diferencial. Diferentemente, nos métodos não invasivos destacam-se a SEED (seriografia de esófago, estômago e duodeno), a manometria, a cintilografia e a ultrassonografia esofágica.
É de referir que a endoscopia digestiva alta, sendo o exame mais sensível, é também o de maior eficácia na deteção do refluxo gastroesofágico, no entanto, o REED (técnica que pertence á mesma família da técnica SEED) também demonstra uma enorme eficácia, sendo assim, estes dois métodos são os mais vantajosos para utilização no diagnóstico da doença referida.

Causas - uma doença multifactorial


É comum a ocorrência da DRGE em crianças como já foi referido anteriormente. Por outro lado, a posição de deitado contribui igualmente para o refluxo do conteúdo gástrico por acção da força da gravidade. Há uma contacto directo entre o cárdia e o conteúdo gástrico. Outro factor que também pode propiciar o refluxo éo período pós-cirurgia de atresia do esófago (oclusão das suas aberturas naturais) por diminuição dos movimentos peristálticos esófago-gástricos.


A DRGE resulta de um desequlíbrio entre os facotres de defesa e os factores de agressão da mucosa esofágica. Um importante factor nesta defesa é a barreira anti-refluxo, constituída por várias estruturas anatómicas entre as quais o esfincter esofágico inferior, cuja pressão é um elemento essencial na regulação do funcionamento desta barreira. Em condições fisiológicas normais, o seu tónus muscular basal supera a pressão intra-gástrica impedindo, desta forma, que haja retorno do conteúdo gástrico ao esófago. Relaxamentos transitórios do EEI durante mais de 35 segundos e independentes de ondas peristálticas esofágicas normais que se dão que se dão devido ao aumento do tónus do parassimpático, cujo mediador é o peptídeo vasoactivo intestinal (VIP), que promove o relaxamento da musculatura lisa do esfíncter.Esta situação verifica-se em 60% a 83% dos casos com esofagite (inflamação da mucosa do esófago provocada pelo refluxo do ácido do estômago para o mesmo).


Lentidão no esvaziamento gástrico:

A distensão gástrica decorrente desta alteração promove o estímulo dos mecanorreceptores no cárdia (estes reconhecem que o esófao se encontra distendido, enviam a informação recebida para SNC e para o plexo entérico que por sua vez desencadeiam uma resposta no tubo digestivo) através do reflexo vagal desencadeado pela presença de ácido no esófago distal o que leva à alteração da pressão do esfíncter esofágico inferior provocando o relaxamento do mesmo.



A asma pode propiciar o refluxo através de:

 

  • Obstrução respiratória -> pressão pleural mais negativa -> aumento do gradiente de pressão entre o tórax e o abdómen -> favorecimento do refluxo
  • Alterações na contractilidade do diafragma
  • Uso de broncodilatadores
  • Maior prevalência de hérnia hiatal



Alguns medicamentos para o controlo da asma (tais como teofilina e agonistas beta-adrenérgicos) podem favorecer o RGE por serem relaxantes da musculatura lisa do esófago distal e do estômago. Deste modo, há uma iminuição da capacidade de o esófago empurrar o ácido através das suas contracções e atraso no esvaziamento gástrico o que leva a um efeito pró-refluxo, principalmente em pacientes com esfíncter esofágico inferior mecanicamente defeituoso.



O efeito do álcool no RGE: 



Em muitos casos, os sintomas de DRGE podem ser controlados após a retirada de bebidas alcoólicas. Assim, aos pacientes com DRGE sintomática é frequentemente recomendado evitar o consumo de álcool ou o consumo de uma quantidade moderada de álcool. No entanto, as evidências sobre a associação entre DRGE e o consumo de álcool têm gerado conflitos.

Apresentação de um estudo:

Realizou-se um estudo transversal em 87 pacientes com esofagite diagnosticada por endoscopia. Vinte e três eram assintomáticos e 64 eram sintomáticos. O consumo de álcool foi de (294,2 ± 73,4) g / semana no grupo sintomático e (53,2 ± 13,4) g / semana no grupo assintomático.

Igualmente foi mostrado que o abuso excessivo crónico de álcool se encontra associado com DRGE (odds ratio (OR) = 2,85, intervalo de confiança de 95% (IC): 1,67-4,49);

Também se concluíu que a esofagite erosiva estava directamente relacionada ao consumo de álcool (coeficiente de correlação de Pearson: 0,091; p=0,01);




Figura 1:Possíveis factores que afectam o desenvolvimento do refluxo gastroesfofágico (DRGE) em alcoólicos
 

Ferdinandis et ai. (2006) estudaram a associação entre a actividade motora do esófago e de alcoolismo crónico. Vinte e quatro horas de pHmetria e manometria esofágica ambulatória foram realizados com um pH combinado e catetér de pressão em pacientes alcoólicos e nos controlos. 

Os resultados do estudo mostram que se verificou a hipertensão do EEI em indivíduos alcoólicos com neuropatia autónoma alcoólica. Os efeitos sobre o EEI podem ser causados parcialmente por uma perturbação da função do sistema nervoso autónomo. Parâmetros de mobilidade do corpo do esófago não foram significativamente diferentes entre os pacientes alcoólicos e os controlos. 

Silver et ai. (1986) verificaram um aumento na pressão do EEI, que reverteram para o normal após a retirada de etanol. Demonstrou-se que a amplitude e duração das contracções peristálticas esofágicas induzidas pelo HCl e NaCl em alcoólicos foram significativamente maiores do que nos controlos.

O efeito do consumo agudo de álcool sobre o EEI é contrária à administração crónica de álcool, uma vez que o consumo agudo de álcool pode relaxar o EEI, permitindo o refluxo do conteúdo do estômago para o esófago.

Campos et al. (1995) descobriram que o álcool pode inibir directamente a contractilidade do esófago de um gato, in vitro. 

Keshavarzian et ai. (1994) também estudaram o efeito da administração intravenosa do etanol sobre o EEI num modelo de gato e descobriram que a pressão do mesmo e a amplitude das contracções paristálticas esofágicas (porção inferior – músculo liso) diminuía.

O etanol prolongava igualmente a duração das contracções peristálticas esofágicas inferiores. Além disso, eles descobriram que a inibição provocada pelo álcool do influxo de Ca2 + no músculo esofágico in vitro é selectiva para o músculo liso, o que pode explicar por que o álcool diminui a contractilidade do músculo liso do EEI e do esófago inferior, mas não o músculo estriado do esófago superior. Este processo poderia ser o mecanismo subjacente para a inibição da contratilidade do músculo liso do esófago por parte do álcool.



Diferentes concentrações de álcool no soro sanguíneo têm efeitos diferentes sobre o corpo. As amplitudes das ondas peristálticas esofágicas foram reduzidas nos segmentos proximal e distal quando a concentração de álcool foi de 117 mg / dl, em voluntários normais. No entanto, as funções do esófago e do EEI não foram afectados com concentrações de álcool inferiores a 70 mg / dl.



Conclusão do estudo: 

  • O consumo de álcool provavelmente precipita DRGE. A exposição do esófago e do estômago ao álcool pode causar danos diretos à mucosa esofágica e gástrica. Além disso, o acetaldeído tóxico produzido durante o metabolismo do álcool pode afectar a função do esófago e do estômago. Além disso, a disfunção do EEI e do peristaltismo do esófago e secreção ácida gástrica anormal podem estar envolvidos na patogénese relacionada com álcool da DRGE.

  • Investigações acerca deste assunto são ainda insuficientes e estudos prospectivos bem desenhados são necessários para esclarecer o efeito do álcool sobre DRGE.

(Shao-hua Chen, Jie-wei Wang, You-ming Li; "Is alcohol consumption associated with gastroesophageal reflux disease?"; Junho 2010; 11(6): 423–428.)

A doença pulmonar obstrutiva crónica pode propiciar o refluxo através de:
  • Hiperinsuflação pulmonar com consequente rebaixamento da cúpula do diafragma;
  • Broncoespasmo;
  • Tosse vigorosa;
Estes factores contribuem para o Aumento da pressão intratorácica e intra-abdominal exacerbando o refluxo.
Reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior, possibilitando a refluxo:
  • Beta agonistas
  • Anticolinérgicos
  • Teofilina

A fibrose quística contribui para o RGE:
  • Sintomas pulmonares como tosse contribuem para o aumento da pressão diafragmática e intra-abdominal. Deste modo, o refluxo é facilitado.
  • Alterações da forma da parede torácica e rebaixamento da cúpula diafragmática contribuem para a interrupção parcial ou total do esfíncter esofágico inferior.
Factores que contribuem para o aumento da pressão abdominal:

Permanente: obesidade;

Transitória:
  • inspiração profunda;
  • exercício físico;
  • manobra de Valsalva;
  • obstipação;
  • entre outros.